AnaSayfa İdrar Kaçırma Nöral Yollar ve İşeme Refleksi

Nöral Yollar ve İşeme Refleksi

 

Alt üriner sistemin innervasyonunun periferik, sempatik ve parasempatik sistemlerin kompleks bir ilişkisi ile sağlandığı bilinmektedir. Bu nöronal sistemlerin serebral korteks, orta beyin, beyin sapı ve spinal işeme merkezinin kontrolü altında olduğu görülmektedir. Çocukluk çağının ilk altı aylık döneminde işemenin inhibe edilemeyen detrüsör refleksleriyle sağlandığı (20 kez/gün) ve bu dönemde alt üriner sistemin serebral korteksten bağımsız olarak hareket ettiği anlaşılmaktadır. Büyüme ve gelişmeye bağlı olarak 6 ile 12. ay arasındaki zaman diliminde ise santral sinir sisteminin etkisinin oluşmaya başladığı ve işeme sıklığının azalması ile idrar hacminin arttığı görülmektedir. Çocukta 1-2 yaş arasında mesane dolum fazının artık hissedilmeye başlandığı ve işeme sıklığının daha da azalarak santral inhibisyonun belirginleştiği görülecektir. Bu gelişmelere bağlı olarak işeme kısa bir süre de olsa ertelenebilmektedir. Çocukluk döneminde 3-5 yaş arasında ise mesane dolumu normal olarak hissedilip bilinçli ya da bilinçsizce işeme ertelenebilmektedir. Yaklaşık 4 yaşından itibaren çocukların %85’inin erişkin işeme paternine sahip olabildiği bildirilmektedir. Yenidoğan döneminden yaklaşık 12 yaşına kadar mesane kapasitesinde her yıl belirgin olarak artış olmakta ve 3 yaşına kadar istemli olarak çalışan periüretral sfinkter kontrolü oluşmaktadır. Buna ilave olarak spinal refleks üzerinde kontrol mekanizması gelişmekte ve 4 yaşına geldiğinde gece ve gündüz idrarını tutma yeteneğini genellikle kazanmaktadırlar. Beş yaşından 15 yaşına kadar çocuklarda her yıl %15 oranında azalma ile beraber idrar kaçırma oranlarında düşüş olmakta ancak 15 yaş civarında çocukların %1’ine yakınında hala idrar kaçırma devam etmektedir.

Normal işeme serebral korteks kontrolü altında spinobulbospinal ve sakral işeme reflekslerinin karmaşık etkileşimi sonucu gerçekleşir. İşeme hipotalamus ve prefrontal korteks tarafından inhibisyonun kalkması ile başlatılır, perioduktal gray (PAG) ve pontin işeme merkezi kontrolünde beyinsapı ve spinal kord arasındaki refleks ark yoluyla gerçekleşir. Pontin işeme merkezi dorsolateral ponsun medial alanında olup (M bölge-Barrigton nükleus) olarak adlandırılır. Dorsolateral ponsun lateral (L bölge) bölümü ise depolama merkezi olarak anılır ve sakral korda Onuf nükleusla bağlantılıdır. Sakral spinal kordun parasempatik ve somatik komponentleri ile torakolomber sempatik komponentlerin uyumlu çalışması gerekir. Mesanenin parasempatik innervasyonu sakral 2-4 segmentlerinin, intermediolateral gri maddesinde yerleşik detrüsör çekirdeğinden başlar. Preganglionik lifler pelvik sinirler içinde uzanır ve detrüsör kas liflerinin hemen yakınında ya da içinde yer alan ganglionlarda sinaps yapar. Kısa postganglionik lifler düz kas kolinerjik reseptörlerine ulaşır ve detrüsörü kasar. Sempatik lifler ise torakal 10 ile lomber 2 segmentleri arasında, intermediolateral gri maddede yerleşik otonom çekirdekten başlar. Kısa preganglionik lifler lomber paravertebral ganglionlarda sonlanır. Uzun postganglionik lifler hipogastrik pleksus içinde uzanarak mesane ve üretradaki alfa ve beta adrenerjik reseptörlere ulaşır. Sonuç olarak detrüsörü gevşetir, mesane boynu ve iç sfinkteri kasarak idrarın depolanmasını sağlar. İşeme başlangıcında hassas mesane afferentleri spinal koruma reflekslerini inhibe eden pontin işeme merkezini aktive eder. Tespit edilebilen ilk olay sfinkterik emg de, tam elektriki sessizlik olarak görülen çizgili sfinkterik kasın ani ve tam relaksasyonudur. Hemen ardından mesanenin ve proksimal üretranın isobarik olmasıyla detrusor basınç artışı ve eşlik eden üretral basınç düşüşü gerçekleşir. Mesane boynu ve üretra açılarak işeme gerçekleşir. Akımın istemli durdurulması, refleks mekanizmayla detrusor kontraksiyonunu inhibe eden ani çizgili periüretral kas kontraksiyonu ile gerçekleşir.

İdrarın normal depolanması mesane çıkımının sempatik ve somatik yolarını aktive eden spinal refleks mekanizmaya ve mesanenin parasempatik eksitatör uyarısını baskılayan beyindeki tonik inhibitör sistemine bağlıdır. Dolum esnasında mesane duvarının gerilmesi mesane çıkımı düz kasının sempatik stimülasyonuna ve eksternal üretral sfinkterin pudendal uyarımına neden olur. Sempatik stimülasyon ayrıca mesane kasılmasını ve mesane parasempatik gangliyonlarındaki iletimi inhibe eder. Bu yanıtlar spinal refleks yolla gerçekleşir ve kontinansı sağlamak içingereken koruyucu reflekslerdir. Merkezi inhibitör yolların hasarlanması veya periferal afferent terminallerin sensitizasyonu ilkel işeme refleksini maskeleyebilir ve mesane aşırı aktivitesini tetikleyebilir.

Serebral korteksin işleme üzerinde net etkisi inhibisyon biçimindedir. Cingulat gyrus ve prefrontal korteksten inen yollar işeme eşiğini yükseltir. Üretral sfinkter tonusu giderek arttırılarak istemli kontrol sağlanır. Santral sinir sisteminde işemeyi GABA ve Glisin gibi engelleyici, Glutamat gibi uyarıcı nörotransmitterler kontrol eder (Tablo 2). Bazal ganglion işlev bozukluklarında (örn, Parkinson hastalığı) üst merkezlerin inhibisyon görevi etkilendiğinden, nörojenik detrüsör aşırıaktivitesi görülür. Serebellumun pelvik taban kas tonusunun korunması, periüretral çizgili kas gevşemesi ile mesanenin boşaltılmasının koordinasyonuna etkili olduğu bilinmektedir

Tablo: Mesanedeki reseptörlerin yerleşim bölgesi ve etkisi

Reseptör

Yerleşim

Düz kastaki etki

Sonuç

Alfa adrenerjik

Mesane tabanı, boynu, iç sfinkter

Kasılır

depolama

Beta adrenerjik

Mesane superior bölümü

Gevşer

depolama

Kolinerjik

Mesanenin tümü

Kasılır

boşaltma

noralyol

Şekil 1: Mesane reseptörlerinin dağılımı

Engelleyici

Uyarıcı

GABA

Glutamik Asit

Glisin

Seratonin

Enkafalinler

Noradrenalin

Asetil Kolin (+/-)

 

Dopamin (D1 -, D 2+)

 

 Tablo 2: SSS’de işeme fizyolojisindeki nörotransmitterler


İşeme Fizyolojisi

 

Normal miksiyon, duyusal bilgi mesanenin dolduğunu ilettiğinde, fiziksel ve sosyal olarak uygun bir zamanda istemli olarak gerçekleşir. işeme depolama evresi ve boşaltma evresi olmak üzere iki evrede incelenebilir. Depolama evresi boyunca giderek artan sempatik uyarı ve baskılanan parasempatik uyarı yolu ile mesane içi basınç düşük tutulur. Üretral sfinkter EMG aktivitesi giderek artar. Normal bir mesanede mesane içi basınç 0-6 cmH2O olup, 15 cmH2O’yu aşmamalıdır. Mesane duvarının kompliyansı (Volüm/basınç) 10 cmH2O‘ya dek dolum için yeterli olur. Sıkışma hissi ile birlikte (300 ml) detrüsörü gevşeten, sfinkteri kasan refleks yollar aktive olur. Normal mesane kapasitesi 400-750 ml arasında değişkenlik gösterebilir. ilk doluluk hissi 100-200 ml, doluluk hissi 300-400 ml, acilen boşaltma gereksinimi ve ağrılı sıkışma hissi olarak tanımlanabilen “urgency” ise 400-500 ml’de hissedilir. Depolama evresinde düşük mesane içi basınçlarda hipogastrik- pudendal (sempatik) sinirler, yüksek mesane içi basınçlarda (>15 cmH2O) pelvik-pudendal sinirler aracılığı ile detrüsörun refleks inhibisyonu sağlanır. Sakral segment arka boynuzuna gelen afferent aktivite ara nöronlar tarafından baskılanabilir. Kapı-kontrol teorisi olarak açıklanan, kalın somatik duyusal lifler ile ince mesane afferentleri (Aδ ve C lifleri) arasındaki inhibitör etkileşim de buna katkıda bulunur. Mezansefalon periaquaduktal (PAG) alan sakral korddan pelvik sinirler yoluyla gelen impulsları düzenleyen bir kontrol merkezidir. Mesane dolumunda PAG aktivitesi artmıştır

İşeme hipotalamus ve prefrontal korteks tarafından başlatılır. PAG nöronları dorsolateral pons M-bölgedeki işemeyi başlatacak premotor internöronları aktifler. Üretral sfinkter EMG aktivitesi kesilir ve sfinkter basıncı düşer. Sfinkter mekanizmasının sakral işeme merkezine refleks inhibisyonu ortadan kalkar sempatik aktivite inhibe, parasempatik yolaklar aktive olur ve sonuçta detrüsör kasılır mesane boynu açılır. Normal detrüsör basınçları kadında 30 cm H2O’nun altında, erkekte 30-50 cm H2O arasındadır. İşeme sırasında karın içi basınçta artış olmamalıdır. Normal maksimum akım hızı 15-20 ml/sn olup hiçbir yaş grubunda 10ml/sn altında olmamalıdır. Normalde işeme sonrası rezidüel idrar (PVR) kalmamalıdır. PVR kateter ya da ultrason yardımı ile ölçülebilir. Normal genç erişkinde işeme sonrası rezidüel idrar kalmaz. Ancak hiçbir yakınması olmayan yaşlılarda 100 ml ‘ye kadar rezidü olabilir. İşeme sırasında karın içi basınç arttırılırsa rezidüel idrar miktarı yanlış olarak normal bulunabilir. İşeme sonrası hemen ölçüm yapılmazsa, hasta yöntemi çok iyi anlamazsa ve uygun olmayan bir koşulda ölçüm yapılır ise de rezidüel idrar miktarı yanlış olarak fazla bulunabilir.

 

İletişime Geçmek İçin

Uygulamalar

Laparoskopi
Endoüroloji -Taş Cerrahisi-
Çocuk Ürolojisi
İnkontinans