AnaSayfa İdrar Kaçırma Temel Ürodinami
Temel Ürodinami

Ürodinami idrarın mesanede depolanması ve boşaltılmasının fizyolojisi ve fizyopatolojisi ile ilgilenen bir inceleme yöntemidir. İşeme bozukluklarının objektif değerler ile yorumlanmasında non-invaziv (idrar günlüğü tutulması, üroflovmetri, ultroson ile rezidüel idrar ölçümü) değerlendirmelerin yayında temel ürodinamik incelemeler ve daha ileri çalışmalar da yapılabilmektedir. Bu bölümde temel ürodinamik incelemelere yer verilecektir.

İdrar günlüğü (İşeme çizelgesi): Kişinin aldığı sıvı kayıtları ile birlikte işeme zamanı ve volümü hakkında bilgi verir. Tercihan 3 günlük çizelge istenmelidir. Bize kişinin sıvı alma alışkanlığı, fonksiyonel mesane kapasitesi ve işeme durumu hakkında ön bilgi verir. Bazı hastalar günlüğü tamamlayamaz, ancak yardımcı bir yöntem olarak önerilmektedir.

Üroflovmetri: Hastanın işeme durumunu objektif olarak gözlemleme amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. İdrar ağırlığının ölçümü, dönen disk yada elektronik ölçüm flovmetri yöntemleri ile volüm zaman eğrisini grafik olarak yansıtan bir cihaz kullanılır. Basit-ucuz, non-invaziv, grafik kaydı ile arşivleme yapılabilmesi, ofis temelli olması ve hasta mahremiyetini gözeterek tüm bireylere uygulanabilmesi avantajları vardır (şekil 1). Grafikte elde edilen veriler idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızı (Q max), ortalama akım hızı (Q av), işenen hacim, akım zamanı, maksimum akıma ulaşma zamanı gibi verilerdir.
İşenen idrar hacmi en az 150 ml en çok 600 ml olmalıdır. Q max değeri 40 yaş altı erkekte >25/ml/sn iken ileri yaşlarda >15 ml/sn olmalıdır. Kadınlarda ise bu değerler 5-10 ml/sn daha fazladır. Düşük akım hıuzı öncelikle mesane çıkım tıkanıklığını ve mesane detrüsör fonksiyon bozukluğunu düşündürmelidir. Nomogramlar eşliğinde yorumlanır. Sayısal verilerin yanında idrar akım eğrisi de önemlidir. Normalde çan şeklindeki akım eğrisinde düzleşme ya da kesik kesik olması mesane detrusör fonksiyonda bir bozukluk (nörojen mesane, aşırı aktif mesane) yada çıkım tıkanıklığı (BPH, Ca) gibi nedenlerle oluşabileceği gibi üretradaki (darlık gibi) patolojileri de akla getirmelidir. Ancak bu grafik incelemelerin tanısal kesinliği olmadığı, fikir verici olduğu hatırlanmalı, gerekirse tekrarlanmalı ve ek incelemeler ile tanıya gidilmelidir.

Sistometri: Mesanenin ve üretranın basınç-hacim ilişkisinin değerlendirildiği ürodinamik bir çalışmadır. Burada amaç alt üriner sistem disfonksiyonunun patofizyolojik mekanizmasını simüle etmek ve uygun tedaviyi belirlemektir. Standart olarak dolma sistometrisine ek olarak işeme sistometrisi (basınç akım çalışması) ve kombine videoürodinamik incelemeyi içerir. Metodoloji tüm olgular için standardize edilmelidir. Basit dolum sistometrisi mesanenin dolumu sırasında oluşan değişiklikleri inceler ve detrüsör aktivitesi, mesane kapasitesi, kompliyans (uyunç), anormal mesane duyusu gibi parametreleri değerlendirebilir. Zaman alıcı ve invaziv olan bu teknik her hasta için uygun değildir. Özellikle şiddetli dolma semptomlu olgularda, nöropatik mesanenin değerlendirilmesinde, idrar kaçırma etyolojinin belirlenmesi ve cerrahi öncesinde, konservatif tedavi başarısızlıklarında uygulanabilmektedir.

Terminoloji

Mesane: Sensasyon/Duyum
a. İlk idrar duyum hissi: Dolum fazında idrarın ilk hissedildiği hacim (kapasitenin %50si)
b. İşeme için ilk arzu: Dolum fazında ilk işeme isteğindeki hacim (kapasitenin %75’i)
c. İşeme için güçlü istek: Fonksiyonel mesane kapasitesini gösterir (kapasitenin %90’ı)
d. Maksimum sistometrik kapasite: hastanın işemeyi erteleyemeyeceği andaki hacim
Detrusor Motor Fonksiyonu
a. Stabil detrusor: Depolama fazında volüm artarken mesane basıncı düşük kalır
b. Normal detrusor kontraksiyonu: Süreğen detrusor kontraksiyonu ile mesanenin belli bir sürede tamamen boşaltılmasıdır.
c. Aşırı aktif detrusor: Dolum fazında istem dışı anormal detrusor kontraksiyonları (Şekil 2.)
d. Kompliyans (Uyunç): Dolum fazında volüm artışına karşın mesane basıncında minimal artış. (Hacim/basınç) >10 olmalıdır
e. Detrusor kontraktilite bozukluğu: İşeme fazında yeterli detrusor kontraksiyonu oluşturamadan mesanenin yetersiz boşaltılması
f. Akontraktil detrusor: ‘işe’ komutuna karşın detrusor’da kontraksiyon görülmemesi
g. Arefleksik detrusor: Nörolojik sebebe bağlı detrusor’da kontraksiyon olmaması
Üretra: mesane dolum fazında kaçak olması sfinkterik yetmezliği, işeme fazında akımın az olması obstrüksiyonu gösterir
Detrusor sifinkter dissinerjisi: Detrusor kasıldığında mesane boynu ve üretral sfinkterde gevşeme olmaz. Altta yatan bir nörolojik patoloji aranmalıdır.
Detrusor basıncı: İntravesikal basınç - intraabdominal basınç
Uygulama ve yorum: Mesane ılık izotonik Nacl ya da havalı (6-10 F) çift lümenli kateterler ile doldurulur. Sıvı sistometrisi ile işeme fazının da değerlendirilme avantajı vardır. Abdominal basınç vajen veya rektuma yerleştirilen kateter ile ölçülür. Dolum hızı yavaş (<10 ml/dk), orta hızda (10-100 ml/dk) ve hızlı (>100 ml/dk) olabilir ve volüm genelde 350-500 cc olmalıdır. Aşırı dolum (600-700cc) yapılmamalıdır. Nöropatik mesanede yavaş, detrüsör aşırı aktivitesini ortaya koymak için yüksek hızlı dolum yapılmalıdır. İşeme noktasına kadar p det (Pves-Pabd) basınç değişiklikleri <15 cm/su olmalıdır. Normal kompliyans (uyunç) 40ml/cm/su ve üzeri iken 15’in altı düşük kompliyans olarak değerlendirilir. Özellikle, 10 ml/cm/su ve altı üst üriner sistem için belirgin risk oluşturmaktadır. Kompliyans kaybı nörojen mesane, enfeksiyon, intersisyel sistit, radyasyon fibrozisi, myelodisplazi ve malignitesi olan hastalarda gözlenir.

Dolum fazında idrar kaçırma başladığında ölçülen detrusor basıncına “Detrusor Kaçırma Noktası Basıncı” denilmektedir özellikle 40 cm/su ve üzerindeki değerler üst üriner sistem için belirgin risk oluşturmaktadır. Abdominal kaçırma basıncı ise mesane boynu ve üretral sfinkter mekanizmasını (stres idrar kaçırma) ölçmede kullanılmaktadır. Mesane orta derecede dolu iken kaçırma basıncının 60 cm/su ise intrensik üretral yetmezlik düşünülebilir. Genel olarak abdominal kaçırma basıncı 100 cm/su ve üzerinde ise intrensek üretral yetmezlikten ziyade üretral hipermobilite akla gelmelidir. Ancak bu konuda birçok klinikte farklı yaklaşımlar vardır ve standardizasyon yoktur.

Basınç Akım Çalışması (İşeme sistometrisi)


Anormal işemenin mekanizmasının belirlenmesi amacıyla işeme sırasında oluşan intravezikal basınç değişikliklerini ve üretral akımı senkronize olarak değerlendiren bir yöntemdir. Standart sistometri ile alt üriner sistem görüntülenmesinin eş zamanlı olarak yapıldığı bir diğer yöntem videoürodinami olup, işeme disfonksiyonu ve fizyolojisini eşzamanlı olarak inceleme olanağı sağlar.

Erkeklerde, detrusor basıncı 60 cm/su ve üzeri iken maksimal idrar akım hızı 10ml/sn altında ise mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) düşünülür. Ayrıca maksimal akım hızı 12 ml/sn’den az ve detrüsor basıncı 20-30 cm/su altında ise detrusor kontraktilite bozukluğu düşünülebilir. Kadınlarda pdet >20 cm/su ve Qmax <15 cm/su olması genellikle MÇT ile ilgilidir. Ancak kadında bu değerler tartışmalıdır.

Bununla birlikte, Blavias’a gore, detrusor basıncı 20 cm/su ve üzeri iken uroflovmetride maksimal akım hızı 12cm/su ve altı ise ‘mesane boynu açılmasında sorun var’ anlamını taşır.
Basınç-Akım ilişkisinin değişken doğası nedeniyle MÇT tanısı konulmasına yardımcı olma amacıyla çeşitli nomogramlar (Abrams-Griffiths, Schafer, Spanberg vb) geliştirilmiştir.

Üretral Basınç Profili (UPP)

Üretral basınç profili ölçümü üretra lümenindeki basıncın tüm üretra boyunca kaydedilmesi amacıyla uygulanan bir yöntemdir. UPP idrar kaçırmanın değerlendirilmesinde dolum/işeme sistometrisi kadar direkt bir yöntem değildir. Çelişkili sonuçları ve artefakt hataları nedeniyle tanıya çok az katkı sağlar ve yaygın olarak kullanılmamaktadır. Burada;

Maksimal üretral basınc: Ölçülen maksimal basınç değeridir
Maksimal üretral kapanma basıncı: Üretral basınç ile intravesikal basınç arasındaki maksimal farkdır
Fonksiyonel profil uzunluğu: Üretral basıncın mesane basıncından fazla olduğu dönemdeki üretra uzunluğudur
UPP stres, post-prostatektomik idrar kaçırmada, nörojen mesanede sfinkterotomi ve üriner undiversiyon planlanan olgularda kısıtlı kullanım endikasyonu olan bir tekniktir.

Ambulatuvar Ürodinami


Ürodinami odasında hastanın yaşadığı stresi önlemek ve günlük yaşantıda ölçümler yapmak amacıyla geliştirilmiş mobil sistometridir. Aşırı aktif detrusor’u tespit etmede konvansiyonel ürodinamiye üstünlüğü vardır.

Sfinkter Elektromiyografi (EMG)


Sistometri ile eşzamanlı olarak pelvik taban çizgili kaslarının ve çizgili sfinkter kasının elektriksel aktivitesini değerlendirmek amacıyla kullanılır. Özellikle mesane detrüsör kasılması ve sfinkterik gevşeme arasındaki fonksiyonel koordinasyonu belirlemede değerlidir. Detrusör-sifinkter dissinerjisi tanısında ve disfonksiyonel işemede biofeedback sağlama amacıyla kullanılabilir.

urodinamigrafik1
Şekil 1. Normal uroflovmetri eğrisi




urodinamigrafik2

Şekil 2. Dolum sistometrisinde bir detrusor aşırı aktivitesi örneği


Kaynaklar

 

1- Campbell-Walsh Urology. Wein JA. Elsevier inc. 9th eds. Section XIV. Chapter 56-58

2- Smith’s Urology.17th eds. Tanagho EA, Mcaninc JW, Donna YD & Kazancı G. Ürodinamik çalışmalar. Mcgraw-Hill, Nobel. 2009: 455-472

3- Najaraga PR, Dayanc M et al. Klinik Uygulamalarda Ürolojik Testler. Springer & Türkiye Klinikleri. 2008: 163-194

4- Schafer W et al. Good Urodynamic practices: Uroflowmetry, filling cystometry and pressure flow studies. Neurol Urodyn, 2002 21: 263-274

5- Ozkurkcigil C. Türk Üroloji Yeterlilik Kurulları. Ders Notları Kitabı. Temel Ürodinami. 2008: 421-423   

 

 

İletişime Geçmek İçin

Uygulamalar

Laparoskopi
Endoüroloji -Taş Cerrahisi-
Çocuk Ürolojisi
İnkontinans